Asma grave (Asma severa o Asma bronchiale grave)

Illustrazione 3d del polmone per descrivere l'asma grave

 

L’asma grave è una particolare forma di asma (o asma bronchiale), una patologia che comporta un'infiammazione cronica delle vie respiratorie con conseguente restringimento dei bronchi. Sebbene l’asma grave presenta sintomi simili all’asma lieve, quindi respiro sibilante e difficoltoso, tosse stizzosacostrizione alla gola e percezione di oppressione toracica, vi è una sostanziale differenza: tali sintomi si manifestano per tutta la giornata e interferiscono con le attività della vita quotidiana in modo eccessivo. Inoltre, si parla di asma grave quando il trattamento prescritto, seppur assunto in maniera corretta e costante, non è sufficiente a controllare la malattia sia per gravità che frequenza dei sintomi. Si tratta di una patologia che ha un impatto importante sulla vita di chi ne è affetto.

 

In Italia, si stima che ne soffrano circa il 5-10% del totale delle persone asmatiche, vale a dire quasi 300.000 soggetti tra tutte le fasce d'età. 

 

 

Come si presenta l'asma grave

La differenza principale tra asma e asma grave è che nel secondo caso i trattamenti ai quali il paziente viene sottoposto non sono sufficienti a controllare i sintomi e la frequenza dei cosiddetti “attacchi” d’asma. Ciò avviene anche se il paziente segue correttamente la terapia prescritta e rispetta le indicazioni fornite dal proprio medico. Tuttavia, le cause più comuni per il mancato controllo dell’asma sono rappresentate dall’uso non corretto dell’inalatore e da una scarsa aderenza ai farmaci prescritti.

 

L’asma grave è una patologia eterogenea, quindi si manifesta in modo differenti nei diversi pazienti sia per intensità dei sintomi (dispnearespiro sibilante e difficoltà a respirare, senso di costrizione nella zona toracica, tosse cronica anche secca) che per frequenza degli “attacchi” d’asma. Come per l’asma lieve, i soggetti affetti da asma grave soffrono soprattutto durante la notte e/o nelle prime ore del mattino e sono scatenati da fattori ambientali come attività fisicaaria freddaallergeni e/o altre sostanze sensibilizzanti. Tali stimoli possono infatti scatenare l’infiammazione delle vie respiratorie, restringendole e rendendo più difficile la respirazione.

 

Il momento più critico per un malato di asma grave è quando avviene una riacutizzazione asmatica (un altro modo di chiamare l’attacco d’asma), ovvero quando si ha un’ostruzione acuta e transitoria del flusso d’aria che entra ed esce dai polmoni. La riacutizzazione può insorgere in pochi minuti, il paziente espira con difficoltà e appare sofferente. Nei casi più gravi può portare a insufficienza respiratoria e, se la crisi è molto intensa e non si interviene prontamente, può causare la morte del paziente. La pericolosa conseguenza di ripetute riacutizzazioni è un rimodellamento delle vie aeree che, a sua volta, determina una riduzione permanente della funzionalità dei polmoni a sua volta associato al il rischio di nuovi attacchi sempre più frequenti e gravi. 

 

 

 

Le causa dell'asma grave

Dietro all'insorgenza dell’asma ci possono essere numerose ragioni e può essere complesso arrivare a definire una causa scatenante prima. I meccanismi sono infatti complessi e possono derivare da diversi elementi, tra cui genetica e fattori esogeni (come gli allergeni, che provocano l'asma allergico, e/o sensibilizzanti professionali, delle sostanze presenti in ambiente lavorativo che provocano l'asma professionale, e/o farmaci, tra cui antinfiammatori non steroidei (FANS), beta-bloccanti, tartrazina e solfiti).

 

Nel 50-70% dei pazienti con asma grave, è stata inoltre riscontrata un’infiammazione di tipo 2, dovuta alla reazione del sistema immunitario a determinati fattori scatenanti (per esempio allergeni, virus o batteri) e la conseguente attivazione di una cascata infiammatoria. Nei pazienti con asma grave si riscontrano infatti alti livelli di immunoglobuline E (IgE), anticorpi capaci di attivare l’infiammazione bronchiale allergica, e di "eosinofili", un particolare tipo di globuli bianchi con un ruolo di difesa contro alcuni parassiti e contribuiscono alla risposta infiammatoria delle malattie allergiche. Individuare la presenza di IgE e di eosinofili, permette al medico specialista di inquadrare la patologia al meglio e di individuare la terapia più indicata per questi casi.

 

Primo piano di un uomo adulto mentre esegue la spirometria per diagnosticare l'asma grave

 

Come si esegue la diagnosi dell'asma grave

La diagnosi si basa sull’anamnesi dell'asma (la valutazione della presenza di sintomi respiratori cronici ricorrenti e di eventuali fattori di rischio, come allergie o una storia familiare di asma), la correttezza nell’uso della terapia prescritta, la frequenza delle riacutizzazioni. Il sospetto di asma grave deve poi essere confermato con test obiettivi:

  • spirometria (a prima e dopo l’uso di un broncodilatatore per verificare come varia la funzione polmonare);
  • test di broncoprovocazione con metacolina,
  • monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PEF)
  • misurazione dell’ossido nitrico nell’aria espirata (FeNO).

Ove necessario, può essere anche richiesta una radiografia - RX del torace o TC del torace.

 

Nel caso di sospetto o confermata asma grave, è utile anche valutare i livelli di Immunoglobine E (IgE) e granulociti eosinofili nel sangue del paziente, caratteristiche fondamentali per determinare il grado di infiammazione e i farmaci specifici da utilizzare. Esami come l'emocromo e gli esami ematochimici sono dunque frequenti nei pazienti affetti da asma grave, così come le prove allergologiche del PRIST Test (Esame delle IgE totali), e il RAST test che permettono di stabilire quali sono i fattori di rischio esogeni (allergeni) da evitare.

 

Come riporta l’Associazione Respiriamo Insieme, il percorso di cura dell'asma grave parte dallo pneumologo, che deve coordinare e gestire l’approccio diagnostico e terapeutico attraverso la definizione di alcuni passaggi fondamentali:

  • diagnosi ed inquadramento del paziente;
  • definizione della terapia più efficace per ciascun paziente per raggiungere e mantenere il controllo;
  • valutazione dell’eleggibilità alla terapia biologica;
  • valutazione di opzioni terapeutiche non farmacologiche (termoplastica).

 

Per tutti i pazienti asmatici - e quindi anche per quelli affetti dalle forme più severe - devono anche essere identificate e trattate le comorbilità derivate dalla patologia (tra i più comuni si segnalano la rinosinusite, la rinorrea posteriore, e il reflusso gastroesofageo).

 

Primo piano della mano di un uomo che tiene un farmaco broncodilatatore per curare l'asma grave

 

Come si cura l’asma grave

L'asma grave è considerata tale proprio per una scarsa risposta al trattamento da parte del paziente. Fondamentale è in prima istanza rivalutare e ottimizzare il trattamento per l'asma, comprese le comorbidità e i fattori di rischio. Monitorando il paziente e la risposta alle terapie, lo specialista potrà identificare la strategia più efficace per tenere sotto controllo la malattia e migliorare la qualità di vita del paziente.

 La terapia dell’asma è di natura farmacologica, tramite farmaci somministrati per via inalatoria

 

I principali farmaci inalatori contro l'asma grave (secondo le linee guida rilasciate dal Global Initiative for asthma, GINA) fanno parte di tre classi farmacologiche:

  • ICS (inhaled corticosteroid–cortisonico inalatorio a lunga durata d’azione), farmaci ad azione antiinfiammatoria che vengono somministrati in dosi massicce negli affetti;
  • LABA (long acting beta-adrenoceptor agonists–β2 agonisti a lunga durata d’azione), farmaci broncodilatatori;
  • LAMA (long acting muscarinic agonists–antimuscarinico/anticolinergico a lunga durata d’azione), farmaci broncodilatatori.

 

Oltre ai farmaci inalatori viene consigliata l'assunzione di un ulteriore farmaco antiinfiammatorio - per via orale - della classe degli antileucotrieni oltre all'utilizzo per via sistemica del cortisone (OCS).

Ultimamente, forte è stata l'attenzione rivolta ai farmaci biologici per il trattamento dell'asma grave, soprattutto nella forma allergica (che prevede alti livelli di IgE all'interno del sangue) e ipereosinofilica (quando nel paziente sono presenti alti livelli di eosinofili nel sangue).

 

La tabella sottostate riporta le possibili diverse strategie di trattameto dell’asma definite dal GINA:

 

tabella sottostate riporta le possibili diverse strategie di trattamento dell’asma grave definite dal GINA.

 

In tutti i casi di asma e quindi anche nell’asma grave deve essere utilizzato al bisogno il broncodilatatore a rapida insorgenza di azione.

 

In caso di riacutizzazione grave il paziente ha bisogno dell’assistenza del pronto soccorso o dell’ospedale dove vengono somministrati farmaci endovena, si monitora l’ossigenazione mediante pulsossimetria ed emogasanalisi, si somministra l’ossigenoterapia e, se necessario, si ricorre alla ventilazione meccanica

 

Infine, la presenza di un team multidisciplinare che possa prendere in carico il paziente sotto tutti i punti di vista (incluso un supporto sociale/psicologico) può migliorare ulteriormente i risultati della sola terapia.

 

 

Fonti:
  • Papi A, Brightling C, et al. Asthma. Lancet 2018;391:783-800. doi:10.1016/S0140-6736(17)33311-1;
  • Parker MJ. Asthma. Otolaryngol Clin N Am. 2011;44:667-684. doi:10.1016/j.otc.2011.04.001;
  • Silenzi A. et al. Ridefinire la gestione dell’asma grave secondo l’approccio della value based healthcare. GIHTAD (2019) 12:Suppl. 1;
  • Osservatorio Malattie Rare, Asma Grave. https://www.osservatoriomalattierare.it/altre-malattie-croniche/16190-asma-grave-si-stima-colpisca-dal-3-5-al-10-dei-pazienti
  • ASMA DI DIFFICILE CONTROLLO E GRAVE in pazienti adolescenti e adulti. Global Initiative for asthma (GINA). Aprile 2019 V2.0;
  • Ministero della Salute - Asma.
In sintesi

L’asma grave, detta anche asma severa o asma bronchiale grave, è una forma severa di asma bronchiale, una malattia cronica delle vie aeree, dai sintomi particolarmente debilitanti e difficile da controllare con la terapia.

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