Bradicardia

La bradicardia consiste in un rallentamento fisiologico o patologico della frequenza cardiaca. Nell’adulto, in condizioni di riposo, il numero di battiti al minuto (bpm) è normalmente compreso tra 60 e 100, e quando è inferiore a 50-60 si parla di bradicardia.

La bradicardia può dipendere sia da un problema al sistema di conduzione del cuore, responsabile della contrazione ritmica di quest’organo, sia da una risposta a fattori estrinseci di un cuore sano. In molti casi la bradicardia può essere asintomatica e non ha sempre una rilevanza clinica.

Indice degli argomenti

Descrizione della bradicardia
Quali sono le cause della bradicardia?
I sintomi della bradicardia
Come si diagnostica la bradicardia
Come si cura la bradicardia
Fonti

Descrizione della bradicardia

Nella bradicardia sinusale l’impulso elettrico è correttamente generato dal nodo-senoatriale ma ha una frequenza inferiore a 60 bpm. Nei soggetti asintomatici ha generalmente un decorso benigno e non richiede nessun trattamento. Può essere una condizione fisiologica, per esempio negli atleti allenati, che spesso hanno una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 40 bpm, oppure può essere conseguenza di un trattamento farmacologico, oppure può verificarsi in alcune condizioni patologiche (p. es. ipotiroidismo) o essere la spia della malattia del nodo del seno.

Nella malattia del nodo seno-atriale (nota anche come “sindrome del seno malato”), il nodo seno-atriale è compromesso e non funziona correttamente. Ciò può dipendere da processi degenerativi, ischemici o infiammatori. In alcuni casi, il paziente può presentare un’alternanza di bradiaritmia e tachicardia, che costituisce la cosiddetta sindrome bradicardia-tachicardia.

La bradicardia può anche dipendere da un difetto della conduzione: l’impulso viene generato correttamente dal nodo seno-atriale, ma la conduzione dell’impulso è rallentata o bloccata. Ciò può avvenire nel blocco seno-atriale e nel blocco atrio-ventricolare.

Quali sono le cause della bradicardia?

Le cause della bradicardia possono essere distinte in cause intrinseche e in cause estrinseche. Le cause intrinseche (che hanno origini interne all’organismo) comprendono:

• degenerazione cardiaca legata all’invecchiamento;
• ischemia o infarto miocardico acuto;
• patologie infiltrative, come ad esempio l’amiloidosi;
• infezioni, come l’endocardite;
• patologie autoimmuni, come ad esempio il lupus sistemico eritematoso;
• traumi chirurgici, come la sostituzione di una valvola cardiaca;
• mutazioni genetiche ereditarie (p. es. mutazioni nel gene HCN4);
• cardiopatia congenita.

Le cause estrinseche (che hanno origini esterne all’organismo) includono:

• disturbi del sistema nervoso autonomo;
• stimoli nervosi legati a situazioni particolati, per esempio quando si vomita o si tossisce;
• uso di farmaci (p. es. beta-bloccanti, antiaritmici);
• ipotiroidismo;
• ipotermia;
• problemi neurologici;
• disordini elettrolitici, come in presenza di livelli di potassio troppo elevati o troppo bassi.

I sintomi della bradicardia

I pazienti con bradicardia possono essere asintomatici. Tuttavia, in alcuni casi i sintomi suggestivi di bradicardia sono intermittenti e specifici, come la sincope.

I pazienti possono però presentare sintomi transienti assai poco specifici, come debolezza e capogiri, o manifestazioni croniche come dispnea sotto sforzo e insufficienza cardiaca. La correlazione tra questi sintomi e la bradicardia non è così certa e, tranne che nei casi di bradicardia estrema, cure che puntano a correggere la sola bradicardia possono dimostrarsi inefficaci.

Come si diagnostica la bradicardia

Nelle persone asintomatiche la bradicardia può essere riscontrata in modo accidentale durante visite mediche di routine o in occasione di un elettrocardiogramma eseguito per altri motivi. Nei pazienti con sintomi che possono fare pensare alla bradicardia il medico si informa sulla storia medica del paziente, comprese le medicine che assume regolarmente, e lo visita attentamente.

Il primo esame strumentale raccomandato in un paziente con una bassa frequenza cardiaca è l’elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni, i cui risultati possono suggerire problemi cardiaci strutturali, disturbi della conduzione cardiaca o altre condizioni che possono predisporre alle bradiaritmie. In alcuni casi, come quando i sintomi si presentano durante l’esercizio fisico, si esegue l’elettrocardiogramma sotto sforzo. Esami che monitorano il ritmo cardiaco per tempi prolungati, come l’elettrocardiogramma dinamico secondo Holter, o l’utilizzo di registratore di eventi e loop recorder, sono maggiormente informativi rispetto all’ECG ambulatoriale.

Si possono anche eseguire esami per accertare eventuali problemi strutturali del cuore, come l’ecocardiogramma transtoracico, a cui si possono aggiungere, in casi selezionati, la tomografia computerizzata cardiaca, la risonanza magnetica cardiaca, la tomografia a emissione di positroni (PET) e l’ecocardiografia transesofagea, quest’ultima un tipo di ecocardiografia in cui la sonda che produce gli ultrasuoni è inserita nell’esofago invece che essere posizionata sul petto. Questi esami non sono raccomandati per i pazienti con basse probabilità di presentare malattie cardiache, come nel caso della bradicardia sinusale asintomatica o del blocco atrioventricolare di I grado in assenza di difetti cardiaci strutturali evidenti.

Alcuni esami di laboratorio, come i test per la funzionalità della tiroide e la misurazione dei livelli di elettroliti, possono essere utili per la diagnosi differenziale. Se si sospetta un problema della conduzione cardiaca di natura ereditaria si eseguono test genetici per valutare la presenza di mutazioni in geni specifici. Nei pazienti per cui si si sospettano disturbi respiratori del sonno, una causa comune di bradicardia notturna, occorre valutare la presenza di apnea del sonno ricorrendo alla polisonnografia.

Come si cura la bradicardia

Per decidere come gestire la bradicardia occorre stabilire chiaramente se esiste una relazione tra la bradicardia e i sintomi, distinguendo le condizioni fisiologiche da quelle patologiche e la loro reversibilità. Per esempio, se la bradicardia è causata da una terapia farmacologica si può valutare di cambiare farmaco.

Quando la bradicardia è sintomatica e irreversibile, come nel caso della bradicardia causata da malfunzionamento intrinseco del nodo seno-atriale o da blocco atrioventricolare di II-III grado, si ricorre all’impianto di pacemaker. In condizioni di emergenza, quando la frequenza cardiaca è pericolosamente bassa, si ricorre al trattamento farmacologico per innalzarla velocemente; il farmaco più utilizzato a questo scopo è l’atropina.

Fonti

• Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med. 2000;342(10):703-709. doi:10.1056/NEJM200003093421006
• Sidhu S, Marine JE. Evaluating and managing bradycardia. Trends Cardiovasc Med. 2020;30(5):265-272. doi:10.1016/j.tcm.2019.07.001
• Elbanhawy N, Abozguia K. Bradyarrhythmias for the internist. Med Clin North Am. 2019;103(5):897-912. doi:10.1016/j.mcna.2019.05.003

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