Miomectomia

Illustrazione 3d dell'organo genitale femminile per descrivere la miomectomia

 

La miomectomia è un intervento chirurgico effettuato per asportare i fibromi uterini. Rappresenta un’alternativa, quando una donna vuole mantenere la possibilità di avere figli, all’asportazione completa dell’utero. Può essere eseguita con tecniche diverse a seconda delle caratteristiche dei fibromi e delle competenze del chirurgo.

 

I fibromi uterini, formazioni tumorali benigne, chiamate anche leiomiomi o miomi, spesso non danno sintomi, ma possono causare sanguinamento uterino anomalo, gonfiore e dolore nella parte bassa dell’addome, costipazione, disturbi urinari ed infertilità femminile (maggiori informazioni sui fibromi uterini sono riportate nella scheda dedicata specificatamente a questa patologia). Le opzioni disponibili per l’eliminazione dei fibromi uterini sono l’isterectomia (ossia l’asportazione totale dell’utero), l’embolizzazione uterina e, appunto, la miomectomia

 

 

Le diverse tecniche di miomectomia

La miomectomia può essere eseguita con diverse tecniche:

  • miomectomia laparotomica, la classica tecnica “a cielo aperto”, in cui si incide la parete addominale e il chirurgo ha una visione diretta dell’area in cui sta operando;
  • miomectomia laparoscopica, in cui si effettuano piccole incisioni nella parete addominale attraverso cui si inseriscono il laparoscopio, uno strumento dotato di un sistema ottico che permette di visualizzare l’interno della cavità addominale, e gli strumenti chirurgici;
  • miomectomia isteroscopica, un’isteroscopia operativa, in cui gli strumenti chirurgici sono inseriti nell’utero tramite l’isteroscopio.

 

La scelta della tecnica dipende da diversi fattori, tra cui il numero, la dimensione e la localizzazione dei fibromi uterini (accertate mediante ecografia transvaginale o transaddominale) e l’esperienza del chirurgo. Affinché l’intervento elimini efficacemente i sintomi e preservi il potenziale riproduttivo della donna è importante che i fibromi siano rimossi completamente e che l’utero venga ricostruito in modo adeguato.

 

La miomectomia isteroscopica è indicata per alcuni tipi di fibromi, soprattutto quelli di piccole dimensioni che sporgono marcatamente verso la cavità uterina. La miomectomia laparoscopica è un intervento più lungo della miomectomia laparotomica e richiede molta perizia in quanto suturare per via laparoscopica è complicato e se la parete dell’utero non è chiusa correttamente ciò può creare problemi con una successiva gravidanza (si può verificare la rottura dell’utero). I vantaggi dell’approccio laparoscopico sono minore dolore postoperatorio, minore perdita di sangue, minor rischio di comparsa di febbre nel periodo postoperatorio, ridotta formazione di aderenze (cicatrici interne che possono formarsi dopo un intervento chirurgico) e un periodo di recupero più breve. La piccola percentuale di casi in cui i fibromi uterini si ripresentano dopo la chirurgia non varia in base all’approccio, è simile, infatti, per l’approccio laparotomico e quello laparoscopico. Per superare alcune difficoltà legate alla tecnica laparoscopica è stata sviluppata la miomectomia laparoscopica robotica, in cui il chirurgo è assistito da un robot.

 

Dato che il sintomo più comune dei fibromi uterini è la metrorragia (un sanguinamento uterino abbondante) spesso le pazienti presentano anemia da carenza di ferro che andrebbe curata prima della miomectomia per ridurre il rischio di complicanze. In tal caso si possono somministrare ferro ed eritropoietina oppure analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) che inducono amenorrea (assenza di mestruazioni) e permettono anche di ridurre il volume dei fibromi uterini, allo stesso scopo si può utilizzare anche l’ulipristal acetato, un inibitore selettivo del recettore del progesterone (SPRM).

 

 

 

 

Quando si effettua la miomectomia

La miomectomia viene effettuata quando i fibromi uterini causano sintomi importanti e la donna vuole conservare la possibilità di avere figli. Per quanto riguarda il trattamento dell’infertilità femminile, dato che molte donne con fibromi uterini riescono comunque a concepire, la miomectomia è generalmente indicata quando altri fattori che possono ridurre la fertilità sono stati esclusi o corretti.

 

 

Illustrazione di come viene effettuata la miomectomia

 

 

Come si effettua la miomectomia

Se possibile è preferibile eseguire la miomectomia nei giorni lontani dal periodo mestruale. Prima dell’intervento la paziente viene sottoposta ad alcuni accertamenti preoperatori (emocromo, esami ematochimici, elettrocardiogramma, visita con l’anestesista, ecc.). Il giorno dell’intervento deve presentarsi a digiuno da almeno 8 ore. La miomectomia laparotomica e quella laparoscopica vengono eseguite in anestesia loco-regionale (anestesia spinale) o più spesso in anestesia generale.

 

Si posiziona un catetere vescicale. Si incide la parete addominale (nella miomectomia laparotomica si effettua un’incisione addominale trasversale, mentre nella miomectomia laparoscopica si praticano alcuni fori per i diversi strumenti) e quindi si incide l’utero. Si asportano i fibromi uterini e poi si procede alla ricostruzione della parete uterina con diversi strati di sutura. Si chiude la parete addominale, eventualmente lasciando un tubo di drenaggio nel primo periodo postoperatorio. Il tempo di degenza è di circa 3 giorni. La miomectomia isteroscopica viene eseguita in regime di day hospital o di ricovero ordinario. Si dilata la cervice e si inserisce l’isteroscopio in vagina. Si distende la cavità uterina irrorandola con un liquido sterile e si procede con l’asportazione dei fibromi.

 

L’incidenza delle complicanze è bassa. I rischi legati a un intervento di miomectomia includono emorragie, lesioni agli organi vicini all’utero (es. intestino), infezioni, formazione di trombi e di aderenze. Per evitare il rischio di rottura dell’utero occorre attendere almeno 6 mesi prima di intraprendere una gravidanza dopo la miomectomia.

 

 

Fonti:
  • Luciano AA. Miomectomy. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):362-371. doi:10.1097/GRF.0b013e3181b0bdcd;
  • Thubert T, Foulot H, et al. Surgical treatment: myomectomy and hysterectomy; endoscopy: a major advancement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;34:104-121. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.11.021;
  • Lonnefors C. Robot-assisted myomectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:113-119. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.00;
  • Friedman JA, Wong JMK, et al. Hysteroscopic myomectomy: a comparison of techniques and review of current evidence in the management of abnormal uterine bleeding. Curr Opin Obstet Gynecol. 2018 Aug;30(4):243-251. doi:10.1097/GCO.0000000000000475.
In sintesi

La miomectomia è l’intervento chirurgico con cui si asportano i fibromi uterini preservando la possibilità di concepimento.

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